在沒有遭遇重大變故之前,我們很難真正理解“過好每一天”的意義。如果不是骨髓移植后不到一年遭遇復(fù)發(fā),梅姐不會(huì)消極到想要放棄治療;如果不是親眼看見媽媽在ICU里插滿管子的樣子,小軍(梅姐的兒子)也很難想象急性白血病是多么的兇險(xiǎn)。在治療最沒有進(jìn)展的時(shí)候,梅姐覺得“當(dāng)時(shí)自責(zé)家里的負(fù)擔(dān)都是自己造成的”,她覺得放棄治療,不再拖累家人是最好的選擇,但即便是在這么艱難的狀況下,梅姐的家人一直在說“不試一下永遠(yuǎn)不會(huì)知道結(jié)果”。機(jī)會(huì)與風(fēng)險(xiǎn)、掙扎與希望,復(fù)雜情緒在診療過程中交替變化?!罢劙┥儭钡臅r(shí)代雖未過去,但今天的患者不再面對短兵相接的戰(zhàn)斗,技術(shù)、藥物的種種進(jìn)步讓他們有能力擺脫絕望的境地,迎接未來的曙光。因?yàn)樯习鄷r(shí)感到一點(diǎn)胸悶,梅姐坐在了心臟內(nèi)科的診室里。醫(yī)生向她解釋說心電圖一切正常,血常規(guī)顯示有點(diǎn)貧血,以防萬一,要再觀察觀察。梅姐卻覺得身體一天比一天無力,拐點(diǎn)在骨髓穿刺后到來,她確診了急性B淋巴細(xì)胞白血病。主治醫(yī)生在最開始就告訴了梅姐和丈夫王偉最艱難的現(xiàn)實(shí)——急性B淋巴細(xì)胞白血?。˙急淋)是一種“高復(fù)發(fā)”的血液惡性腫瘤。丈夫王偉記得當(dāng)時(shí)醫(yī)生解釋了幾種高發(fā)的白血病類型,“有M1、M2,很多但是記不清了,我就記得我老婆得的是B急淋,很容易復(fù)發(fā)。”從數(shù)據(jù)上看,成人急性B淋巴細(xì)胞白血病(B-ALL)由于復(fù)發(fā)率高,初治患者的長期生存(OS)率僅為30%-40%[1]。 醫(yī)生的建議是先考慮骨髓移植,梅姐的一位親戚與她配型的結(jié)果為“全相合”,而在準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的一周后,親戚卻因?yàn)閾?dān)心移植會(huì)對身體產(chǎn)生不良影響放棄了捐獻(xiàn)。得知她放棄的那一刻,原本情緒尚且穩(wěn)定的梅姐的心里有過一閃而過的悲觀。事實(shí)上,這位親人并不是尋求骨髓這一路上唯一與她匹配成功的人,梅姐也曾和骨髓庫中登記的兩位捐贈(zèng)者匹配成功,但其中一位沒有通過體檢,另一位也在最后關(guān)頭因?yàn)樯眢w原因放棄了捐獻(xiàn)。“但是我不能因?yàn)檫@個(gè)原因怪誰或者怨恨誰,我只能告訴自己要變得更加堅(jiān)強(qiáng)?!?/span>醫(yī)生勸說梅姐,因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)得早,可以先進(jìn)行保守治療?;煶掷m(xù)了兩年,梅姐的情況逐漸穩(wěn)定。而當(dāng)她在2019年繼續(xù)進(jìn)行維持治療時(shí),復(fù)發(fā)還是來臨了。這宣告著骨髓移植是唯一的選擇。醫(yī)生和梅姐說,“讓你的兒子試試吧”,兒子小軍與梅姐是半相合,小軍痛快答應(yīng)了為媽媽進(jìn)行移植。但是移植完成9個(gè)月后,梅姐再度復(fù)發(fā)。她當(dāng)下便作出了不再復(fù)查,放棄治療的決定。梅姐是個(gè)樂觀平和的人,在診療的初期,梅姐都能選擇用良好的心態(tài)去面對,自我消化掉所有負(fù)面情緒,一次又一次的失望和病痛反復(fù)的折磨都在“還有得治”的想法中內(nèi)化成可以忍耐的疼痛,而在“復(fù)發(fā)”看不到盡頭的拉扯下,這些疼痛被幾何形地放大,一步一步擊潰她的心理防線。相似的情況也發(fā)生在琳琳身上,最初確診患病后,丈夫把病情瞞了下來,當(dāng)琳琳問他自己得了什么病,他沒有直接回答,只是說“我們換一家醫(yī)院看看”。后來琳琳想,假如丈夫第一時(shí)間告訴她自己得的是急性B淋巴細(xì)胞白血病,她自己恐怕是無法接受的。琳琳在丈夫的陪同下去往異地求醫(yī),第一次見到主治醫(yī)生時(shí),她仍然不清楚自己的情況,每次都是丈夫與醫(yī)生溝通病情,默默替她承擔(dān)下了這份壓力。在一次治療中,琳琳聽到身邊一起治療的病友在討論白血病,她才恍然大悟?!爱?dāng)時(shí)我就拿出手機(jī)在網(wǎng)上查這個(gè)病,還是非常害怕的”。琳琳患病時(shí),有了寶寶的幸福日子才剛剛開了個(gè)頭,琳琳覺得“當(dāng)時(shí)孩子也還小,不想家里人知道自己得病了”,琳琳沒有優(yōu)先選擇骨髓移植。在醫(yī)生的建議下,她開始化療聯(lián)合靶向治療,治療初期效果不錯(cuò),但是一年內(nèi),琳琳遇到了兩次耐藥。主治醫(yī)生表示,“在Ph陽性B急淋的情況下,一代二代靶向藥聯(lián)合化療其實(shí)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)還是蠻高的,同時(shí)患者對于治療方式的承受力也是需要考慮的。”得病后,琳琳覺得自己在家庭中的身份從“支持者”變成“拖累者”——因?yàn)闊o法工作,無法照顧家庭,還需要在治病上投入大量的時(shí)間、金錢、精力,如果遇上治療效果不佳和反復(fù)復(fù)發(fā),更會(huì)加重她的愧疚感。癌癥是一種復(fù)雜的疾病,它攻擊的不僅是患者的身體,更是心理。不僅僅是對患者本身,也是對于患者家庭的巨大考驗(yàn)。人們通常會(huì)理解為,只要體力允許,財(cái)力可及,患者與其家屬就能夠承擔(dān)治療,但事實(shí)上,這是一個(gè)復(fù)雜的決策與博弈,患者與其家屬需要權(quán)衡的還有很多。
在梅姐的回憶里,當(dāng)丈夫和醫(yī)生向17歲的兒子小軍提出“能否捐骨髓給媽媽”時(shí),他一口答應(yīng),一切都進(jìn)行得很順利。
但在兒子看來,這是一個(gè)無比驚險(xiǎn)的故事。為媽媽捐獻(xiàn)骨髓,是一個(gè)在家人開口前就已經(jīng)作出的決定。
那是一個(gè)夏天,打暑假工的小軍接到了爸爸打來的電話,“他帶著哭腔和我說讓我快來醫(yī)院”。小軍當(dāng)即請假,騎著電瓶車就往醫(yī)院趕,“到醫(yī)院的時(shí)候我看到我媽媽身上插滿管子,話也說不出,爸爸也在邊上非常著急,我的心一下子慌了”。
初二的時(shí)候小軍第一次從媽媽口中聽到了白血病,他上網(wǎng)去查,知道那是癌癥,但是也看到很多人說是可以治好的。初二那年冬天,爸爸陪著媽媽在外求醫(yī),他一個(gè)人在學(xué)校和家兩點(diǎn)一線往返,周末寫完作業(yè)就去醫(yī)院看媽媽,“那個(gè)時(shí)候并不害怕一個(gè)人生活,但是害怕媽媽有什么意外”。升入初三后,媽媽回家來住,偶爾去醫(yī)院復(fù)查配藥,那時(shí)候他以為媽媽已經(jīng)快好了。
“看著她被推進(jìn)倉的時(shí)候我才知道白血病有多么可怕,以前我沒有那么直觀的體會(huì),沒有那種下一秒就可能失去親人的提心吊膽的感覺?!毙≤娀貞浤且荒粫r(shí)眼眶泛紅,“那個(gè)時(shí)候讓我為我媽做什么我都愿意?!?/span>
原本梅姐不太愿意和兒子交流自己的病情,但移植手術(shù)后,梅姐會(huì)拿著復(fù)查的化驗(yàn)單和兒子解釋這次是血紅蛋白高,還是脂肪高了,“她自己說她現(xiàn)在都能當(dāng)半個(gè)醫(yī)生了,她都能看得懂”。
梅姐做完移植后的感覺,就像是“我給他一條生命,他也給我一條生命”。對于一個(gè)家庭而言,在與癌癥的漫長拉鋸戰(zhàn)中,家人不離不棄的溫暖與守護(hù)是幫助其走出山窮水盡的迷茫與痛苦的關(guān)鍵力量。
醫(yī)生治病,家人治心。琳琳在異地治療時(shí),丈夫在當(dāng)?shù)刈粤蓑T手,在醫(yī)院周邊送外賣,一邊賺錢一邊陪伴妻子治病。盡管最初還不確切知道自己得的什么病,但是琳琳說:“每當(dāng)想到為了治病離家人、離孩子那么遠(yuǎn),丈夫也必須兼顧照顧自己和外出打工,我越來越覺得自己是拖累?!?/span>
在后來很多次她不得不離開家去異地接受治療的時(shí)候,琳琳想過要放棄,但當(dāng)看到寶寶的笑容時(shí),“我那個(gè)時(shí)候就覺得自己不能放棄,我的孩子離不開我”。她一直這么鼓勵(lì)自己,每當(dāng)覺得治療難以堅(jiān)持下去的時(shí)候,她就會(huì)在心里默默對孩子說,“媽媽一定可以堅(jiān)持下來,一起陪著你長大?!?/span>
在發(fā)生耐藥后,琳琳在心態(tài)上漸漸消極,她的丈夫還是一直在不斷地打聽新的治療方法,后來聽說了CAR-T療法,他堅(jiān)定對琳琳說:“我們再試一試”。
在接受骨髓移植不到一年后,梅姐再次復(fù)發(fā)了。當(dāng)時(shí)她沒敢告訴兒子事實(shí),這一路對她來說就像過山車,“柳暗花明”之后,總還有下一個(gè)難關(guān)在等著她。醫(yī)生給她打了預(yù)防針,急淋復(fù)發(fā)后很難再通過傳統(tǒng)化療的方式達(dá)到緩解的效果。梅姐說:“那個(gè)時(shí)候我就有點(diǎn)和自己賭氣了,因?yàn)闊o論怎么治療它都是會(huì)復(fù)發(fā),我不想我和我的家人再受罪了?!?/span>醫(yī)生給梅姐提供了一個(gè)全新的選擇——接受中國原研CD19 CAR-T細(xì)胞治療。醫(yī)生用“打怪獸”的比喻向梅姐形容這種創(chuàng)新療法,“用基因工程的手段,在人的免疫細(xì)胞上面,裝上能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞的導(dǎo)彈彈頭,裝上彈頭的免疫細(xì)胞就是CAR-T細(xì)胞,可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞,精準(zhǔn)的消滅腫瘤,并且持續(xù)地‘活’在患者體內(nèi),持續(xù)地殺滅腫瘤細(xì)胞,從而達(dá)到患者治愈的目的?!?/span>二度復(fù)發(fā)后,梅姐的原始幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)到了78%,幾乎陷入絕境。2021年4月,梅姐接受了一針CAR-T細(xì)胞回輸,3個(gè)月后達(dá)到緩解。臨床數(shù)據(jù)顯示,急性B淋巴細(xì)胞白血病(B-ALL)一旦復(fù)發(fā)或難治,接受傳統(tǒng)治療的B-ALL患者中位總生存期僅為2-6個(gè)月[2]。而截至目前,梅姐已經(jīng)無癌生存超過2年,第24個(gè)月療效評估顯示,她仍然保持了MRD(微小殘留病灶)陰性的深度緩解,梅姐已經(jīng)回歸了正常生活。丈夫和兒子見證了梅姐的變化,在接受CAR-T治療前,她連下床都很困難,丈夫必須時(shí)刻陪護(hù)在她身邊。而接受一針CAR-T回輸達(dá)到完全緩解后,她可以獨(dú)自在家照顧自己,丈夫和兒子在外工作讀書時(shí),梅姐就用小鍋給自己做飯,每頓現(xiàn)燒現(xiàn)吃,保證飲食健康。晚飯過后,梅姐會(huì)騎車?yán)@著廣場溜達(dá)一圈,再回家看會(huì)兒電視,十點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)睡覺?!斑@樣的日子看起來挺無聊的,但是經(jīng)歷過就知道現(xiàn)在的生活很珍貴。”梅姐說,“要對得起家人付出了那么多,自己也付出了那么多。一定要把自己照顧好,這就是對家人最大的回報(bào)?!?/span>曾經(jīng),癌癥患者懼怕談及未來,因?yàn)檫@個(gè)未來是如此的模糊且未知。梅姐和琳琳都曾有過“走一步算一步”的治療階段,在現(xiàn)實(shí)的病情面前,琳琳沒有想象過,有一天自己能夠完全緩解,重新回歸家庭和正常的工作。在遇到第二次耐藥后,醫(yī)生為琳琳試了幾乎所有二代TKI靶向藥,但是都不起效果。當(dāng)時(shí)三代TKI靶向藥還未在中國上市,要用只能去國外買,費(fèi)用也十分昂貴。琳琳形容停藥的那段日子,“全身上下沒有一點(diǎn)力氣,每一個(gè)骨頭關(guān)節(jié)都像在‘發(fā)燒’一樣痛?!?/span>耐藥是靶向治療的患者繞不開的話題,到了后線治療,只要有藥可試,都能稱得上幸運(yùn)。從一線治療藥物到后線治療藥物,盡管醫(yī)藥的進(jìn)步不斷地提升患者的生存時(shí)間,但落到每一個(gè)患者身上,都必須接受不知新藥何時(shí)上市的焦灼。接受CAR-T細(xì)胞治療成了琳琳當(dāng)時(shí)唯一的“救命稻草”。盡管琳琳此前從未聽說過CAR-T,但她沒有猶豫,在整個(gè)治療過程中,她充分相信醫(yī)生的判斷與選擇。在接受中國原研CD19 CAR-T一針治療的3個(gè)月后,琳琳達(dá)到疾病完全緩解。一年以后復(fù)查,報(bào)告顯示琳琳體內(nèi)仍有CAR-T細(xì)胞。主治醫(yī)生對琳琳說,“治療很成功,每半年來復(fù)查就可以了?!边@讓她重拾了回歸生活的信心。現(xiàn)在,她已經(jīng)無癌生存近5年,重新返回到正常的生活中。當(dāng)確診癌癥,患者就和強(qiáng)大的“不確定性”綁定在了一起?!澳悴恢垃F(xiàn)在吃的藥什么時(shí)候會(huì)耐藥,不知道什么時(shí)候復(fù)發(fā),不知道下一步應(yīng)該怎么做”。梅姐和琳琳覺得唯一確定的,就是相信醫(yī)生專業(yè)的判斷。對于醫(yī)生而言,這考驗(yàn)其對前沿治療技術(shù)的了解程度,與患者的溝通能力,以及考慮患者社會(huì)情況的共情能力;對于患者來說,則是要對診療葆有理性與擔(dān)當(dāng)。在沒有靶向藥的年代,化療和造血干細(xì)胞移植是白血病患者僅有的治療方式。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步不斷提高治愈在科學(xué)意義上的可能性:逐漸實(shí)現(xiàn)對癌細(xì)胞的精準(zhǔn)打擊,針對不同基因突變的靶向藥接連上市,創(chuàng)新療法也在不斷延長著患者的生存期限。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院王迎教授在2022年美國血液學(xué)會(huì)(ASH)年會(huì)上以口頭報(bào)告的形式向全球發(fā)布了中國原研CD19 CAR-T一項(xiàng)單臂、開放標(biāo)簽、多中心關(guān)鍵性注冊臨床研究結(jié)果,她表示:“接受中國原研CD19 CAR-T輸注的患者顯示出高緩解率、深度緩解,且本研究中入組并獲得緩解的患者無論是否后續(xù)接受造血干細(xì)胞移植,均能表現(xiàn)出持續(xù)緩解和長期生存獲益趨勢,當(dāng)然,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。”盡管入組患者難治比例高,腫瘤負(fù)荷高,但研究結(jié)果顯示三個(gè)月內(nèi)的ORR(總體緩解率)為82.1%,MRD陰性率達(dá)到100%[3]。不斷進(jìn)步的醫(yī)療技術(shù)之外,醫(yī)生、患者、患者家屬間的緊密配合,社會(huì)的認(rèn)可與理解也在拓寬著白血病患者的生存邊界,讓白血病患者用“日?!钡挚埂盁o?!?。琳琳也在為“過好每一天”而努力?;氐焦ぷ鲘徫?,她把疾病對自己影響降到最低,依舊“風(fēng)風(fēng)火火”地繼續(xù)原來的生活。(注:文中梅姐、琳琳、小軍、王偉均為化名。如需了解更多信息,請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。)
參考資料:
[1] 任漢云. 對成人急性淋巴細(xì)胞白血病的治療策略的思考 [J] . 中華內(nèi)科雜志,2014,53( 02 ): 84-86. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.02.002
[2] 王建祥. 中國復(fù)發(fā)難治急性淋巴細(xì)胞白血病的治療概況[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2021, 41(4): 283-290.
[3] Wang Y, Wei XD, Yan DM, et al. Oral on ASH 2022 (660).