B細(xì)胞型急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL)惡性程度高,部分患者在治療過程中病情容易反復(fù),進(jìn)展為復(fù)發(fā)或難治(R/R)性,此時(shí)患者再行治療時(shí)預(yù)后往往較差,嚴(yán)重影響患者生存。靶向CD19的嵌合抗原受體T(CAR-T)細(xì)胞療法被譽(yù)為本世紀(jì)最有希望實(shí)現(xiàn)腫瘤治愈的治療手段之一,2023年11月,我國首款適應(yīng)癥為成人R/R B-ALL的CAR-T產(chǎn)品—納基奧侖賽注射液(Inaticabtagene Autoleucel Injection)成功獲批,為白血病的臨床治療帶來革命性改變。
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域擁有領(lǐng)先的專業(yè)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),近日,一例既往化療緩解后復(fù)發(fā)的B-ALL年輕女性患者在珠江醫(yī)院接受了納基奧侖賽注射液治療,回輸一個(gè)月后即實(shí)現(xiàn)完全緩解!了解到患者目前已經(jīng)出院回歸正常生活,醫(yī)脈通特邀南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院李玉華教授團(tuán)隊(duì)為我們分享該例患者的診療經(jīng)過及治療體會(huì)。
患者現(xiàn)病史
患者,女,2022年6月因“全身乏力、頭暈”就診于珠江醫(yī)院。
血常規(guī):WBC 4.2G/L,Hb 68g/L,LYM76.7%,PLT 71G/L,鏡下可見異型淋巴細(xì)胞
骨髓涂片:原始幼稚淋巴細(xì)胞占91%,外周血原始幼稚淋巴細(xì)胞占50%,提示ALL骨髓象
免疫分型:原始幼稚淋巴細(xì)胞占93.3%,考慮B-ALL
骨髓流式:表達(dá)CD34、CD19(99.8%)、CD22、CD33、 CD13、CD123、CD10、HLA-DR
FISH:BCR-ABL陰性
融合基因和突變基因:陰性
臨床診斷:B細(xì)胞型急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL,標(biāo)危)
患者既往治療:
VDLP方案,長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松;CAM方案,環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+ 6-巰基嘌呤;CR,完全緩解;MRD,微小殘留病
復(fù)發(fā):
2023-08開始面色蒼白、乏力、納差,2023-11-03再次就診我院,檢查如下:
血常規(guī):WBC 4.62G/L,NEU0.92G/L,Hb 44g/L,PLT 45G/L
骨髓形態(tài):原幼淋93.5%,外周血原幼淋46%;MRD 78.22%;染色體核型:46,XX[5];
白血病融合基因陰性;NGS:NF1突變,33.23%。
結(jié)果提示患者出現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā),患者及家屬強(qiáng)烈拒絕化療及異基因造血干細(xì)胞移植,經(jīng)病情解釋及商量后計(jì)劃給患者進(jìn)行奧加伊妥珠單抗橋接CD19 CAR-T細(xì)胞治療。2023-11-09行奧加伊妥珠單抗治療,劑量為1mg/周,療效評(píng)估:骨髓形態(tài)完全緩解(CR),微小殘留?。∕RD)陰性,無相關(guān)不良反應(yīng)。
患者CAR-T治療經(jīng)過
2023-12-25,血常規(guī):WBC 3.9x109/L,LYM 1.76x109/L,PLT 208x109/L,Hb 123g/L;CRP 4.5mg/L;
2023年12月28日,采集外周血單個(gè)核細(xì)胞,制備CAR-T細(xì)胞;
2024年1月18日,F(xiàn)C方案預(yù)處理:氟達(dá)拉濱30mg/m2(50mg)/天,連用3天,環(huán)磷酰胺500mg/m2(900mg)/天,連用2天;
2024年1月23日,回輸CD19 CAR-T(納基奧侖賽注射液),劑量為0.6×108 CAR-T活細(xì)胞,過程順利;
2024年2月1日-2024年2月6日,體溫最高38.5℃,伴輕度血氧下降,肝腎功能正常,考慮細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)2級(jí),退熱、吸氧對(duì)癥處理可恢復(fù)正常水平,無免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)發(fā)生?;剌敽?4天,流式PK檢測:CAR-T細(xì)胞占CD3+T細(xì)胞的比例為38%,CAR-T細(xì)胞絕對(duì)值為61個(gè)/UL;
2024年2月22日,回輸后第30天,骨髓流式:MRD陰性;流式PK檢測:CAR-T細(xì)胞占CD3+T細(xì)胞的比例為12%,CAR-T細(xì)胞絕對(duì)值為85個(gè)/UL;
大咖點(diǎn)評(píng)
涂三芳教授治療體會(huì):
該患者是一位年輕女性,初診接受誘導(dǎo)化療達(dá)到完全緩解,鞏固2療程后患者自行放棄進(jìn)一步治療,自行口服中藥治療,未再行異基因移植或鞏固強(qiáng)化治療,一年后患者骨髓復(fù)發(fā)。在和患者家屬溝通后續(xù)治療方案的選擇時(shí),家屬因?yàn)閾?dān)心化療毒性及移植后毒性明確表示拒絕接受化療及異基因造血干細(xì)胞移植治療;異基因造血干細(xì)胞移植目前是B-ALL重要的鞏固治療手段之一,但移植后可能出現(xiàn)的移植物抗宿主病、感染、復(fù)發(fā)、臟器功能受損、生育功能受損甚至其他嚴(yán)重并發(fā)癥均可能影響患者生存及生活質(zhì)量,在選擇該治療手段時(shí)患者和家屬仍有許多顧慮和擔(dān)心,因此干細(xì)胞移植在血液腫瘤中的應(yīng)用仍有一定的局限性。
我們與患者家屬再次就患者的后續(xù)治療進(jìn)行溝通,共同決定選擇使用納基奧侖賽注射液挽救治療,待降低腫瘤負(fù)荷后或達(dá)到緩解后行CAR-T細(xì)胞治療鞏固,希望CAR-T能改善患者生存質(zhì)量并帶來新的治愈希望。在患者經(jīng)奧加伊妥珠單抗治療達(dá)完全緩解后,2024年1月,患者回輸了CAR-T細(xì)胞,過程順利,期間僅有短暫發(fā)熱和血氧低下,對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常,總體不良反應(yīng)輕微。回輸后第30天,患者實(shí)現(xiàn)CR并達(dá)MRD陰性,再次驗(yàn)證納基奧侖賽優(yōu)異的療效,也為未來患者回歸正常生活提供了良好的保障。
李玉華教授點(diǎn)評(píng):
珠江醫(yī)院血液科在細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域有豐富的診療經(jīng)驗(yàn),CAR-T細(xì)胞療法一次輸注即可為患者帶來長期生存希望。R/R B-ALL既往治療預(yù)后極差,單克隆抗體以及抗體偶聯(lián)藥物可有效提高緩解率,但治愈率仍有限;異基因造血干細(xì)胞移植后患者可能面臨移植相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、生育功能下降、生活質(zhì)量下降等諸多現(xiàn)實(shí)問題。本病例患者風(fēng)華正茂,CAR-T療法可能是患者回歸高質(zhì)量且長生存生活的較佳治療選擇,同時(shí)CAR-T療效明確,緩解率高,在專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)的操作下可實(shí)現(xiàn)安全管理。珠江醫(yī)院積累了豐富的CAR-T細(xì)胞治療應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),為每位患者制定個(gè)體化的治療方案,對(duì)于適用該療法的患者提倡早治療早獲益,從而幫助患者獲得新生。
納基奧侖賽注射液作為我國首款治療白血病的CAR-T產(chǎn)品,在關(guān)鍵性注冊(cè)研究中展現(xiàn)出高緩解率和長期持續(xù)的深度緩解,可有效清除殘留白血病細(xì)胞、延長患者生存并有望達(dá)到臨床治愈。關(guān)鍵II期長期隨訪數(shù)據(jù)顯示,在所有接受治療的患者中,1年總體生存率超過70%。既往異基因造血干細(xì)胞移植是B-ALL患者一種重要治愈手段,但CAR-T細(xì)胞療法為國內(nèi)白血病領(lǐng)域提供了新型的治愈武器。珠江方案建議:初治B-ALL需要規(guī)律治療,對(duì)于適合移植的中高危成人患者及時(shí)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植鞏固治療,對(duì)于復(fù)發(fā)難治B-ALL患者,CAR-T細(xì)胞治療是非常重要的治愈性手段,應(yīng)該以CAR-T為中心,盡早啟動(dòng)CAR-T治療全流程管理方能提高患者療效和安全性,實(shí)現(xiàn)治愈。
總結(jié)
B-ALL患者高復(fù)發(fā)率一直是白血病治療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn),納基奧侖賽注射液的獲批為我國急性淋巴細(xì)胞白血病患者帶來長生存以及治愈的新曙光。同時(shí),以珠江醫(yī)院為代表的珠江方案也為CAR-T療法的廣泛應(yīng)用提供了良好的開頭,面對(duì)復(fù)發(fā)難治血液腫瘤患者的管理希望在全國范圍內(nèi)建立以CAR-T為中心的全流程管理新范式,讓患者實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的長生存。